Quando há direito a reembolso de despesas médicas?
Por Marina Basile.
Muito se especula quando o assunto é reembolso médico no Brasil. No entanto, é importante lembrar que o tema é recheado de vieses e interpretações que, muitas vezes, são criados pelos próprios planos de saúde. Por exemplo, recentemente, soube que uma grande operadora de planos de saúde teria sinalizado aos seus consumidores sobre o fato de que, muitas vezes, fazer reembolso pode constituir fraude. Ora, seria fraude se o paciente não tivesse pago ou o paciente não tivesse se comprometido a pagar. No entanto, havendo qualquer uma das duas hipóteses, clara está a sua legitimidade para cobrar o seu reembolso, porque de direito.
Lei 9.656/98 e reembolso
A Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, descreve que a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. Portanto, para que seja possível o reembolso, é preciso verificar os limites da apólice contratada e cobrar sobre ela. Inclusive, o prazo máximo para que isso ocorra é de até 30 dias.
Reembolso assistido
Recentemente, o STJ, inclusive, se posicionou sobre o reembolso assistido ou auxiliado, no Recurso Especial Nº1959929 – SP (2021/0021933-3), de relatoria do Ministro Marco Aurélio Bellizze. Julgado por unanimidade, ficou entendido, naquele acórdão, que não tem efeito vinculante, que não há direito ao reembolso sem prévio desembolso dos valores. Entretanto, cabe chamar atenção para um aspecto importante: o desembolso, na verdade, é uma forma de pagamento, que pode e deve ser negociada entre prestador e paciente, na qual, jamais, o plano de saúde deve intervir.
Fiquemos atentos ao detalhe: se o médico negociou com o paciente um determinado prazo para cobrá-lo do valor que lhe cabe, onde está, de fato, configurada a fraude? Não está. A questão permeia a vida de muitas empresas e de muitos consumidores e, por isso, esse assunto não é simples, na verdade. Mas o que é preciso ficar claro é que não se deve jamais induzir o paciente acerca da forma de atendimento e da forma de cobrança. Ele deve saber, com todas as letras, que o responsável financeiro pelo atendimento é ele mesmo e que eventualmente fazendo uso do reembolso assistido, ele está apenas contando com uma empresa para lhe auxiliar na busca pelo seu direito, que é o reembolso de despesas que ele teve no momento em que negociou uma forma de pagamento com a clínica/prestador.
Portanto, é muito importante que essa comunicação seja assertiva. Não se deve jamais usar de subterfúgios para angariar clientes/pacientes e a linguagem deve ser clara e franca nessa negociação. Assim, é de extrema relevância que os prestadores expliquem claramente o seu modo de cobrança e a forma como ele existe, dando ainda, sem dúvida, a chance de esse paciente lhe pagar de imediato ou mesmo negociar o pagamento, o que pode acontecer de diversas formas.
A forma da negociação de cada paciente com seu prestador não diz respeito, jamais, ao plano de saúde. Imagine que se você paga no cartão de crédito em dez vezes você não vai solicitar o reembolso de dez parcelas, mês a mês, claro. Porque? Porque você já se comprometeu com esse pagamento e a forma que você estabeleceu para pagar ao seu prestador jamais deverá ser colocada como condição para reembolso, seja ele assistido ou não.
Dessa forma, há que estabelecer que o reembolso sem desembolso tem limite, claro. Mas não é a operadora quem deve estabelecer a forma de pagamento acertada entre o prestador e o paciente. Por isso, o olhar sobre a assistência ao reembolso deve ser muito mais sobre o prisma da publicidade correta e adequada, com todas as informações pertinentes sobre isso, do que sobre como funciona o pagamento em si. Isso, inclusive, fere a autonomia das partes, direito mais do que insculpido na legislação brasileira.
