Planos de saúde devem cobrir tratamentos multidisciplinares para autistas
Por Marina Basile.
Desde a publicação da Lei nº 14.454 no Diário Oficial da União, em setembro de 2022, está definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a garantia de cobertura oferecida pelos planos de saúde. Isso significa dizer que as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A novidade traz muitos benefícios aos consumidores, uma vez que garante a possibilidade de cobertura das melhores técnicas da medicina e encara o rol como exemplificativo. Isso quer dizer que o que está ali inserido no rol da ANS é a lista mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde. Mas não existe lista máxima.
Com certeza, esse foi um grande avanço legislativo. Um passo importante foi dado para novos tratamentos e terapias, uma vez que a burocracia para a criação de um novo rol é muito mais lenta do que a criação de novas tecnologias na medicina. E que bom que é assim, pois o tratamento das doenças não espera.
Condicionantes da Lei
A nova legislação determina ainda que tratamentos que não constam na lista da ANS deverão ser aceitos desde que cumpram uma das condicionantes: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. Assim, ficaria configurado o caráter não experimental das técnicas e, com isso, a obrigatoriedade de arcar com o tratamento pelos planos de saúde.
A mudança foi uma resposta da mobilização de associações de pacientes usuários de planos de saúde contra uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que, em junho deste ano, decidiu que os planos só estariam obrigados a arcar com os tratamentos listados no rol da ANS.
Transtorno do Espectro Autista
As alterações da Lei 9.656/98, advindas com a nova lei, trazem, no seu bojo, a obrigatoriedade das operadoras cobrirem todos os tratamentos e terapias prescritos pelo médico assistente, inclusive nos casos de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). São muitos os casos de terapias e métodos multidisciplinares importantes para o tratamento do autismo que vinham sendo negados sob o fundamento de que o rol era taxativo (quando sequer havia decisão sobre o assunto).
Infelizmente, durante muitos anos, os planos de saúde negaram coberturas sob a alegação da taxatividade do rol. Muitos beneficiários ficaram sem os devidos atendimentos e muitas doenças poderiam ter sido curadas ou amenizadas, a exemplo do autismo.
Entre as terapias que, até então, vinham sendo negadas com frequência pelos planos, destacam-se: Método ABA; Método Denver, terapia ocupacional; fonoaudiologia com integração sensorial; neuropsicologia, equoterapia, psicopedagogia e natação funcional, dentre outros. Todas essas terapias têm demonstrado extrema eficácia para tratamento dos portadores de TEA. Cada caso, claro, analisado à sua maneira.
Com a mudança da Lei, no entanto, espera-se que o propósito legislativo de garantir a melhor cobertura para os consumidores de planos de saúde se intensifique e que muitos casos deixem de ser judicializados.
Judicialização
A expectativa, portanto, é que a nova lei facilite a relação entre o consumidor e os planos de saúde. Contudo, caso a judicialização seja necessária, a informação especializada, adequada e precisa é o melhor caminho em direção ao restabelecimento dos direitos violados pelo plano de saúde.
O consumidor precisa saber que existem soluções jurídicas eficazes ao alcance de suas mãos. Na verdade, sempre existiu. A grande diferença é que hoje contamos com um robusto respaldo legislativo, que sobreveio ante os anseios de uma sociedade mobilizada a buscar a cobertura integral para os diversos tratamentos, inclusive para autistas, conhecidos no país.
