Prazos de carência
Ao contratar um plano de saúde, é importante que o usuário tenha em mente que não terá acesso a todos os serviços contratados de forma imediata. Isso porque existe um período de “carência”. Porém, o que significa isso? Em quanto tempo o usuário poderá ter acesso aos serviços na sua integralidade? E as situações de urgência e emergência? Entenda os seus direitos.
Carência é o termo pelo qual a legislação específica estabelece os prazos que os usuários de plano de saúde devem aguardar para ter acesso a determinados serviços do convênio. Por conseguinte, esses prazos existem para viabilizar economicamente o negócio, possibilitando que as operadoras criem uma “reserva financeira” capaz de garantir a manutenção e a qualidade do atendimento aos usuários.
As informações sobre o período de carência devem constar expressamente no contrato firmado entre a operadora e o usuário, devendo, ainda, obedecer aos limites máximos previstos na regulamentação da legislação específica por parte da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O conjunto de normas sobre planos de saúde, seja para planos individuais ou familiares novos, mesmo os adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que presta os serviços de plano de saúde pode exigir as seguintes carências:
- Partos a termo (excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações): prazo de carência máximo de 300 dias
- Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24hs
- Doenças e lesões preexistentes (o plano de saúde foi contratado quando a pessoa já possuía a doença): 24 meses
- Demais casos (consultas, exames, internações, ): 180 dias.
No entanto, na prática, o que se vê são as operadoras exigindo prazos distintos, muitas vezes superiores ao previsto nas normas (leis, regulamentos) que disciplinam. Não raro, cometem abusos ao criarem embaraços para a utilização dos serviços por parte dos usuários nas situações em que a carência não é aplicada nos prazos estabelecidos acima.
O art. 35-C da Lei Federal nº 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, ou seja, não pode o plano de saúde eximir-se de atender os usuários nesta condição; entretanto, o art. 12, inciso V, alínea c referida lei, por sua vez, estabelece o prazo de carência máximo de 24 horas para atendimento de urgência e emergência. Apesar disso, é comum nos depararmos com situações em que os usuários nessa condição não conseguem ter direito aos serviços médicos hospitalares, ainda que se estejam com diagnósticos que tragam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.
Exemplificando, são aqueles casos de usuários que, mesmo em período de carência, tenham sido surpreendidos pela descoberta de um diagnóstico de câncer, daqueles que necessitem realizar cirurgias de emergência, ou mesmo que necessitem de um medicamento imprescindível usado em procedimento médico ou realização de qualquer exame por causa de diagnóstico de doença grave e não preexistente.
Outra situação muito comum de negativa de cobertura por parte da operadora, sob argumento de vigência de carência, é o parto prematuro em decorrência de complicações na gravidez.
Vale salientar que a negativa, nesses casos, é indevida e abusiva. A exclusão contratual de atendimento médico necessário ao internamento de urgência e emergência com cobertura integral dos custos é cláusula que deve ser declarada nula, conforme previsão do CDC – Código de Defesa do Consumidor, independentemente de eventual período de carência.
Portanto, cabe à operadora de plano de saúde providenciar o pronto atendimento ao segurado, sob pena de infração ao conjunto de normas que tratam da matéria e, principalmente, por negar o próprio objeto do contrato, qual seja o exercício do direito à saúde.
Por fim, os usuários que depararem-se com negativas injustas de cobertura integral, nos casos de risco imediato à vida ou lesões irreparáveis, devem buscar imediata guarida junto ao Poder Judiciário, através de advogado especialista, haja vista que, nessas situações, não há outra via que idônea para que tenha o seu direito assegurado e o contrato cumprido.
