É possível ter redução da carência nos casos de doença preexistente?
Por Victória Corbacho
A carência é um período em que os beneficiários de planos de saúde precisam aguardar para utilizar alguns tipos de coberturas contratadas. Esse período é determinado pelo tipo de procedimento e de contrato escolhido, e tem como objetivo proteger as operadoras de saúde de pessoas que aderem aos planos apenas quando precisam de tratamentos específicos.
No entanto, uma questão que frequentemente surge é se é possível ter redução da carência nos casos de doença preexistente. A resposta é sim, é possível em alguns casos.
Primeiramente, é importante entender o que é considerado doença preexistente. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), doença preexistente é qualquer condição de saúde que o beneficiário já tenha conhecimento, ou seja, diagnosticada ou não, antes da contratação do plano de saúde.
Dessa forma, se um beneficiário já tem uma doença preexistente, ele pode ter que cumprir um período de carência maior para a cobertura de determinados procedimentos. Por exemplo, se ele tem um problema cardíaco diagnosticado antes de contratar o plano, pode ter que esperar até 180 dias para utilizar a cobertura para internação e cirurgia cardíaca.
No entanto, existem casos em que é possível ter redução da carência nos casos de doença preexistente. A ANS estabelece algumas situações em que a operadora de saúde deve aceitar a redução ou isenção da carência para tratamentos relacionados à doença preexistente. São elas:
Mudança de plano de saúde: se o beneficiário já tinha um plano de saúde que cobria a doença preexistente, e muda para um novo plano com as mesmas coberturas, ele pode ter a carência reduzida ou até mesmo isenta.
Contratação de plano empresarial: se o beneficiário já tem uma doença preexistente e é contratado por uma empresa que oferece plano de saúde coletivo empresarial, ele pode ter a carência reduzida ou até mesmo isenta, desde que cumpra as regras estabelecidas pela operadora de saúde.
Novo contrato com a mesma operadora: se o beneficiário já é cliente de uma operadora de saúde e contrata um novo plano de saúde com a mesma operadora, ele pode ter a carência reduzida ou até mesmo isenta para tratamentos relacionados à doença preexistente.
É importante ressaltar que a redução ou isenção da carência nos casos de doença preexistente não é obrigatória, e varia de acordo com a operadora de saúde e o tipo de contrato escolhido. Por isso, é fundamental que o beneficiário consulte as regras do seu plano de saúde para entender como funciona a carência nos casos de doença preexistente e quais são as possibilidades de redução ou isenção.
Além disso, é importante destacar que a redução ou isenção da carência nos casos de doença preexistente não significa que o beneficiário terá cobertura para todos os tratamentos relacionados à doença. A operadora de saúde pode estabelecer algumas restrições e exigir documentos que comprovem a condição de saúde do beneficiário.
Na prática, temos alguns exemplos de decisões judiciais que obrigam os planos de saúde a reduzir a carência nos casos de doença preexistente, vide as seguintes ementas:
“4. Incumbe à operadora do plano de saúde a realização de diligências para a averiguação do real estado de saúde do segurado quando da contratação da apólice. 4.1. Precedente desta Casa: “3 – Não se admite a recusa de cobertura do plano sob a alegação de doença preexistente não informada, se não submetido aquele que contratou o plano de saúde a prévio exame médico” (20130110294249APC, Relator: Jair Soares, 6ª Turma Cível, DJE: 01/07/2014). 4.2. Assim, não se mostra lícita a recusa do Plano de Saúde na realização da cirurgia baseado no argumento de ser a autora portadora de doença preexiste, seja porque a corretora do réu teve contato pessoal e direto com a autora e poderia ter facilmente constatado a inexatidão da informação quanto ao seu peso, seja porque deveria o réu ter diligenciado, através da realização de perícia médica, para averiguar o efetivo estado de saúde da segurada.” Acórdão 1080743, 20151410079609APC, Relator: JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, data de julgamento: 7/3/2018, publicado no DJE: 12/3/2018.”
Assim, resta evidente que é dever da própria companhia de seguros averiguar o estado e as condições de saúde do segurado/beneficiário, antes de aceitar a proposta de adesão, por ocasião da contratação e se assim não agiu, resta subentendido que assumiu o negócio entabulado sem avaliar adequadamente o risco.
Inegavelmente, cabe à seguradora, que detém os meios necessários, somente aceitar a contratação, e o consequente pagamento mensal em seu favor, se estiver aceitando, também, a contraprestação aleatória que lhe cabe.
Ademais, cumpre ressaltar que em caso de urgência, é obrigatória a cobertura do atendimento, independente de doença preexistente e prazo de carência estabelecido.
Por fim, é fundamental que o beneficiário leia atentamente o contrato do plano de saúde antes de contratá-lo, para entender como funciona a carência nos casos de doença preexistente.
