Reajuste de plano de saúde e a análise da sua efetivação e legalidade nos contratos coletivos e empresariais
Nos últimos anos muito tem se falado sobre os aumentos cada vez mais abusivos dos planos de saúde e as consequências da desproporcionalidade dos valores cobrados, que afetam diretamente a continuidade do contrato pelo beneficiário e muitas vezes ocasiona até mesmo a solicitação do cancelamento da apólice por ele em razão da impossibilidade de arcar com a quitação tempestiva das referidas mensalidades.
Inicialmente, é importante destacar que, de forma histórica, existem 3 tipos de reajustes com incidência nos contratos de planos de saúde: o reajuste anual, o reajuste à título de faixa etária e o reajuste por sinistralidade. O reajuste anual, em regra, é aplicado sempre no mês de aniversário da apólice contratada ou imediatamente no mês subsequente, e sua incidência é prevista em todos os tipos e modalidades de planos de saúde, sejam eles individuais (antigos ou novos e adaptados a Lei 9.656/98), planos empresariais ou coletivos por adesão, bem como para todos os beneficiários da apólice, independente da faixa etária (inclusive idosos com idade avançada).
Já o reajuste por faixa etária, como o próprio nome implica, incide a partir das mudanças de idade dos beneficiários, e, conforme Resolução Normativa da ANS nº 63/2003 (substituída pela RN nº 563/2022) a partir de 2004 passaram a ser adotadas 10 faixas etárias, sendo a primeira mudança aos 19 anos e a última aos 59, com variação quinquenal entre elas. Para os contratos antigos e firmados anteriormente à referida Resolução, ocasionalmente são aplicados reajustes por faixa etária até mesmo após os 60 anos, conduta esta que deve ser observada pelo contratante, eis que indevida e passível de questionamentos sobre sua aplicação, inclusive através de eventual ação judicial, tendo em vista a violação direta ao Estatuto do Idoso.
Por fim, temos o chamado reajuste por sinistralidade, caracterizado por levar em consideração para fins de cálculo a proporcionalidade da utilização dos serviços médicos, a elevação das despesas de operação com tratamentos, internações e/ou cirurgias (os chamados “custos técnicos”). No entanto, após já ter sido considerado ilegal por órgãos de fiscalização de saúde e proteção do consumidor, bem como perante o próprio Poder Judiciário, a majoração das mensalidades sob a justificativa expressa de aumento de sinistralidade tem caído em desuso, sendo mais comum a referida revisão técnica ser aplicada com o reajuste anual do contrato, confundindo-se muitas vezes com este.
Nesse sentido, analisando de forma mais atenta a sistemática do reajuste anual, tem-se que esta modalidade tem seu percentual limite definido a cada ano pela ANS para os planos individuais e familiares contratados após a Lei de planos de saúde (9.656/98) ou adaptados a esta, não se estendendo de forma automática para os planos empresariais ou coletivos por adesão.
Isto porque, em regra, o reajuste das apólices coletivas ou empresarias demandam apenas a fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – sobre o percentual a ser aplicado, mas não o seu controle ou limitação, sendo tal aumento definido através da negociação realizada entre as empresas contratantes ou administradoras de seguros e o plano de saúde contratado.
No entanto, por serem livremente estabelecidos e por se tratarem de contrato de adesão (onde a parte contratante não tem a oportunidade de discutir suas cláusulas), os reajustes em planos empresariais ou coletivos costumeiramente se apresentam em percentuais muito superiores àqueles definidos para planos individuais, e mesmo que os primeiros, repita-se, não se submetam à limitação da ANS, na grande maioria dos casos não guardam qualquer proporcionalidade ou razoabilidade em sua efetivação e aplicação, bem como não comprovam a base atuarial para os referidos aumentos anuais.
Ou seja, ainda que os percentuais de reajustes aplicados nos contratos empresariais ou coletivos por adesão não se submetam à baliza imposta para readequação do valor das mensalidades dos planos de saúde individuais, a eles não é permitido a majoração indiscriminada e com disparidade entre os referidos aumentos e índices oficiais.
Da análise dessa ótica, podemos observar que o percentual definido pela ANS como máximo a ser aplicado no período entre maio/2023 e abril/2024 foi de 9,63%, no entanto, os planos de saúde coletivos por adesão foram na total contramão à essa regra, reajustando os contratos em percentuais muito superiores e sem qualquer embasamento atuarial, a exemplo do aumento praticado por uma grande Administradora de benefícios e planos de saúde que atingiu o patamar de 39,65% para o mesmo período.
E em que pese todas as atualizações, pesquisas ao consumidor e precificação dos planos no mercado nacional, a Agência Reguladora dos serviços médico-hospitalares privados não tem conseguido limitar as majorações desenfreadas das mensalidades unilateralmente estabelecidas pelas operadoras de saúde, e tal estatística cada vez mais tem dificultado a permanência dos beneficiários no contrato por impossibilidade de pagamento, fato que inclusive preocupa até mesmo o Sistema Único de Saúde com a consequência lógica de uma maior sobrecarga.
Assim, identificada a abusividade dos aumentos aplicados em seu contrato, ou na simples dúvida sobre a legalidade destes reajustes, deverá o consumidor buscar a análise aprimorada de dados atuais através de um advogado especialista e, detectada a desproporcionalidade, reivindicar a efetivação de seus direitos e o reequilíbrio contratual.
