Transição entre Planos de Saúde e Portabilidade de Carências
Por Victória Corbacho
A portabilidade de carências é um tema relevante e importante no contexto dos planos de saúde, proporcionando aos beneficiários a oportunidade de mudar de plano sem ter que cumprir novamente os prazos de carência. Neste artigo, exploraremos o conceito de portabilidade de carências, suas implicações legais, os desafios associados e as regulamentações que permitem aos segurados a transição entre diferentes planos de saúde sem perder a cobertura de carências.
Inicialmente, é importante esclarecer o significado de carência. Sendo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), carência é o período ininterrupto, contado a partir do vínculo do beneficiário ao contrato de plano de saúde, durante o qual as mensalidades são pagas, mas o beneficiário não tem acesso a determinadas coberturas assistenciais previstas na segmentação assistencial do plano. Os períodos de carência que podem ser aplicados são os seguintes:
I – prazo máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo; II – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura odontológica; III – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura ambulatorial; IV – prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura hospitalar; e V – prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência.
A portabilidade de carências é um direito garantido aos beneficiários de planos de saúde regulamentados pela ANS no Brasil. Ela permite que uma pessoa migre de um plano para outro, dentro da mesma operadora ou para uma diferente, sem ter que cumprir novamente os prazos de carência já cumpridos no plano anterior. Isso é especialmente útil quando o beneficiário deseja ter acesso a coberturas mais amplas ou a uma operadora que ofereça melhor atendimento.
A regulamentação da portabilidade de carências visa a promover a concorrência saudável entre as operadoras, incentivando a busca por melhor qualidade e preços mais acessíveis. No entanto, existem diretrizes específicas que devem ser seguidas para que a portabilidade ocorra de forma adequada.
Conforme estabelece o artigo 3º da RN 438/2018¹, os requisitos para realizar a Portabilidade de Carências são: • O beneficiário deve estar vinculado a um plano de saúde. • O beneficiário deve estar em dia com o pagamento da mensalidade junto à operadora do plano de origem. • O beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência, conforme o caso: (1) na primeira portabilidade, deve estar há pelo menos 2 anos na operadora do plano de origem ou há pelo menos 3 anos, se tiver cumprido cobertura parcial temporária (CPT) para doenças e lesões pré-existentes; (2) se o beneficiário ingressou no plano de origem exercendo a Portabilidade de Carências, o prazo mínimo de permanência exigido no plano passa a ser de 1 ano, mas se essa portabilidade foi para um plano com coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem, o prazo mínimo a ser cumprido será de 2 anos. • O plano de origem deve ser regulamentado, ou seja, ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656/98. • A faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior à que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde. • Se o plano de destino for de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual.
A questão da cobertura e das carências é um ponto crítico. Enquanto a portabilidade evita que um beneficiário tenha que cumprir novamente carências já cumpridas, ela não exclui a possibilidade de cumprir carências relativas a procedimentos não contemplados em seu plano anterior. Essa delimitação é feita para assegurar que os planos continuem viáveis financeiramente e para prevenir que beneficiários migrem apenas para acessar serviços específicos, impactando a sustentabilidade do sistema.
Um desafio recorrente na portabilidade de carências é a interpretação das informações contidas nos contratos dos planos. A clareza e a precisão da linguagem utilizada nesses documentos são cruciais para evitar mal-entendidos e disputas. Além disso, a comunicação transparente e precisa por parte das operadoras é fundamental para informar aos beneficiários sobre as opções disponíveis, os prazos e os procedimentos a serem seguidos no processo de portabilidade.
A jurisprudência também desempenha um papel importante na evolução da portabilidade de carências. Casos em que a operadora se recusa a receber a migração ou aplica carências inadequadamente podem chegar aos tribunais, resultando em decisões que moldam a interpretação e aplicação das regras de portabilidade.
Em resumo, a portabilidade de carências é uma conquista significativa para os beneficiários de planos de saúde, garantindo-lhes a possibilidade de buscar opções mais adequadas às suas necessidades sem atrasos desnecessários de atendimento. No entanto, sua implementação eficaz depende de um equilíbrio cuidadoso entre os direitos dos beneficiários e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. A clareza nas regulamentações, a transparência nas informações e a comunicação eficaz entre operadoras e beneficiários são essenciais para garantir que a portabilidade funcione conforme os princípios estabelecidos.
